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Trattamento del diabete di tipo 2: valori di emoglobina glicata e impiego di Metformina


La presa in carico della persona con diabete mellito di tipo 2 comporta non soltanto la prescrizione della terapia farmacologica ma anche la promozione dello stile di vita ( dieta adeguata, attività fisica, astensione dal fumo ), l’educazione all’autogestione domiciliare, la valutazione clinica periodica e la prevenzione delle complicanze acute e croniche. La valutazione clinica e/o strumentale delle complicanze croniche nel diabete tipo 2 deve essere richiesta o effettuata con periodicità al massimo annuale.

. Emoglobina glicata

Al fine di ridurre il rischio di complicanze acute e croniche, in tutte le persone con diabete mellito di tipo 2, la glicemia e l’emoglobina glicata ( HbA1c ) devono essere mantenute entro livelli appropriati per la specifica condizione clinica.

L’emoglobina glicata è il parametro principale per la valutazione del controllo glicemico in quanto rappresenta la misura utilizzata negli studi clinici per dimostrare i benefici del trattamento. La valutazione dell’emoglobina glicata deve essere effettuata non meno di 2 volte all’anno in ogni paziente con diabete.
Nel paziente in cui è stata modificata la terapia ipoglicemizzante oppure l’obiettivo terapeutico non è ancora stato raggiunto o non è stabile nel tempo, la valutazione dell’ emoglobina glicata deve essere effettuata ogni 3 mesi.

Tra le possibili situazioni interferenti con l’attendibilità del dosaggio dell’emoglobina glicata occorre considerare emoglobinopatie, anemia, recente trasfusione, recente emorragia, marcata ipertrigliceridemia, alcolismo, etc.

L’automonitoraggio domiciliare della glicemia capillare fornisce informazioni complementari all’emoglobina glicata. La frequenza di determinazione e gli obiettivi della glicemia capillare devono essere individualizzati dal medico, tenendo conto dello schema terapeutico e delle caratteristiche del paziente.

Una recente revisione sistematica con network metanalisi ha valutato l’efficacia di agonisti recettoriali di GLP1, inibitori di DPP4 e inibitori di SGLT2 somministrati in add-on ( terapia aggiuntiva ) alla Metformina nel ridurre i livelli di emoglobina glicata nei pazienti adulti con diabete mellito tipo 2.

In media i pazienti inclusi negli studi considerati partivano da livelli di emoglobina glicata intorno a 8.0%. Indicativamente, si osservava una riduzione media dei livelli di emoglobina glicata nell’ordine ( in valori assoluti ) dello 0.4-0.8% con gli inibitori di SGLT2, 0.5-0.6% con gli inibitori di DPP4 e 0.5-1.5% con gli agonisti recettoriali di GLP1.
In generale gli agonisti recettoriali di GLP1 a lunga durata d’azione hanno prodotto una riduzione più consistente rispetto alle altre alternative, ad eccezione della terapia insulinica.

Ruolo della Metformina

La Metformina è stato il primo farmaco ipoglicemizzante ad aver dimostrato un’efficacia nel ridurre il rischio di morte per cause cardiovascolari nei pazienti in sovrappeso o obesi e ciò ha portato a raccomandarne l’impiego come farmaco di prima linea in tutti i pazienti con diabete di tipo 2.

Negli studi che hanno dimostrato il beneficio di altre classi di farmaci in termini di riduzione del rischio di eventi cardiovascolari nei pazienti che avevano o meno una storia di eventi pregressi, il loro utilizzo è avvenuto in aggiunta alla terapia in corso che includeva Metformina nella maggior parte dei casi.
Dal momento che in questi studi sono stati arruolati solo pazienti con emoglobina glicata maggiore di 7.0% ( o, in pochi casi, maggiore di 6.5% ), non è possibile affermare con certezza che i risultati siano generalizzabili anche al di sotto di tali valori.

Nel rispetto delle indicazioni registrate, in ogni caso, la prescrizione a carico del SSN ( Sistema Sanitario Nazionale ) di un secondo farmaco con dimostrato beneficio clinico è da considerare ( anche nei pazienti in prevenzione secondaria ) solo se l’emoglobina glicata non è a target.

Nella scelta del farmaco da associare o da sostituire alla Metformina si dovrà tenere conto di quanto indicato nel punto D della Nota, di diversi fattori quali l’entità di riduzione della emoglobina glicata che si intende raggiungere o l’effetto sul peso corporeo o, ancora, il rischio legato alle eventuali ipoglicemie.
Un aspetto rilevante, infine, è rappresentato dalla valutazione del profilo di tollerabilità dei diversi farmaci. Ciascuna classe di farmaci presenta, infatti, controindicazioni o precauzioni d’impiego che devono essere attentamente valutate prima della prescrizione.

Oltre a questo, va tenuto presente che in alcune categorie di pazienti, come ad esempio gli anziani ( età superiore a 75 anni ), sono generalmente disponibili, con la parziale eccezione degli inibitori di DPP4, pochi dati di efficacia e sicurezza.

Infine, in ogni caso, a parità di rapporto beneficio / rischio nel singolo paziente, nella scelta del farmaco dovrebbe essere considerata l’opzione terapeutica economicamente più vantaggiosa. ( Xagena2023 )

Fonte: AIFA, 2023

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